Nom* :                          

Prénom* :                      

Date de naissance* :      

NPA* :                         

Localité* :                     

Adresse* :                    

Téléphone (parents)* :  

Téléphone (stagiaire) :   

Email* :                        

Date du stage souhaitée : du au

Section scolaire* :

VSB

VSG

Année scolaire* :

7ème

8ème

9ème

Motivations* :

* Champs obligatoires